Введение
Гемартроз (скопление крови в суставе) после травмы колена — критический симптом, требующий системного подхода. Согласно метаанализу Cochrane Database (2021), в 85–90% случаев он связан с тремя патологиями:
- Разрыв передней крестообразной связки (ПКС),
- Переломы надколенника или мыщелков бедренной/большеберцовой кости,
- Повреждение мениска с дислокацией фрагмента (Boks et al., Radiology, 2023).
Правило «3 ударов» — алгоритм, разработанный для быстрой приоритизации диагностики. Разберем его с опорой на клинические рекомендации ESSKA и AAOS.
Три основные причины гемартроза: Клинические маркеры и диагностика
1. Разрыв ПКС
Механизм травмы: Ротация + вальгусное отклонение (например, резкий поворот на фиксированной стопе в футболе).
Симптомы:
Симптомы:
- Ощущение «выскакивания» сустава в момент травмы,
- Положительные тесты Лахмана и переднего «выдвижного ящика» (чувствительность 85–94%),
- Нестабильность при ходьбе (симптом «провала»).
- МРТ (чувствительность 95%, специфичность 92%) — золотой стандарт (ESSKA, 2022),
- УЗИ — менее информативно, но может выявить сопутствующие повреждения.
2. Переломы надколенника или мыщелков
Механизм: Прямой удар (падение на колено, ДТП) или осевая нагрузка с ротацией.
Симптомы:
Симптомы:
- Резкая боль при пальпации костных выступов,
- Деформация сустава,
- Крепитация при движении.
- Рентген в 2 проекциях — выявляет 90% переломов (AAOS Guidelines, 2023),
- КТ — показана при подозрении на вколоченные переломы мыщелков.
3. Повреждение мениска с дислокацией
Механизм: Ротация + осевая нагрузка (например, приседание с поворотом).
Симптомы:
Симптомы:
- Блокада сустава (невозможность полного разгибания),
- Щелчки при движениях,
- Локализованная боль вдоль суставной щели.
- Тест МакМюррея (чувствительность 70%, специфичность 80%),
- МРТ — точность 92% для менисков (ESSKA, 2022).
Алгоритм диагностики: Правило «3 ударов»
Шаг 1. Анамнез и физикальный осмотр
Ключевые вопросы:
- «Был ли щелчок в момент травмы?» → подозрение на ПКС.
- «Можете ли вы опереться на ногу?» → при переломах опора невозможна.
- «Возникала ли блокада сустава?» → признак мениска.
Осмотр:
- Пальпация костных ориентиров (надколенник, мыщелки).
- Тест Лахмана → оценка ПКС.
- Проверка амплитуды движений → блокада указывает на мениск.
Шаг 2. Инструментальные методы
Первичный метод:
- Рентген — исключает переломы (приоритет №1 по рекомендациям AAOS).
Вторичные методы:
- МРТ — проводится при отрицательном рентгене и сохранении симптомов.
- Артроцентез (пункция сустава):
- Кровь с жировыми каплями → перелом,
- Чистая кровь → повреждение связок/мениска.
Клинический пример
Пациент 32 лет после игры в баскетбол: гемартроз, боль, нестабильность. Рентген переломов не выявил. Тест Лахмана положительный. МРТ подтвердила разрыв ПКС и повреждение медиального мениска. Проведена артроскопия с пластикой ПКС и резекцией мениска. Реабилитация по протоколу FIFA Medical Network.
Редкие причины гемартроза
Если три основные причины исключены, исключите:
- Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) — 5–7% случаев (Fanelli et al., AJSM, 2020).
- Повреждение суставного хряща — выявляется при артроскопии.
- Нарушения свертываемости (гемофилия, антикоагулянты) — требует коагулограммы.
Практические рекомендации
1. При остром гемартрозе:
- Выполните рентген до пункции сустава — кровь может маскировать перелом (NICE Guidelines, 2022).
2. Если пациент не может разогнуть колено:
- Немедленная МРТ для исключения ущемленного мениска.
3. У пожилых пациентов:
- Даже при минимальной травме исключите перелом мыщелков (остеопороз → риск вколоченных переломов).
Выводы
- Правило «3 ударов» — основано на данных исследований (Cochrane, ESSKA) и применимо в 85–90% случаев.
- Рентген — первый этап: Исключите переломы до дальнейшей диагностики.
- МРТ обязательна при невыясненной причине гемартроза (уровень доказательности Ia).
«Гемартроз после травмы — это “красный флаг”. Даже при отсутствии перелома на рентгене не пропускайте МРТ. У 30% пациентов с разрывом ПКС есть сопутствующие повреждения менисков» (Dr. Lars Engebretsen, ESSKA Congress, 2023).
