Боль в запястье

Введение
В 1893 году Поль Жюль Тийо описал симптом болезненной крепитации (фр. Aïe crépitant de Tillaux) - тендовагинит короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы отводящей большой палец кисти. Как самостоятельное заболевание данная патология была описана швейцарским хирургом Фриц де Кервен в 1895 году. В декабре 1894 года он лечил миссис Д., женщину 35 лет, у которой были сильные боли в мышцах-разгибателях области большого пальца кисти [1].
Тенопатия поражает отдел первого дорсального разгибательного влагалища и сухожилия мышц, проходящих в нем. Пациенты с теносиновитом де Кервена испытывают трудности с захватом и удержанием предметов, а также боли при выполнении повседневной (бытовой) деятельности, и, как правило, симптоматика локализуется у основания 1 пальца кисти или с лучевой стороны запястья. Болевой синдром обычно напрямую связан с физической активностью, однако, может проявляться и в покое, но характерной чертой является его усиление во время движений 1 пальцем и кистью в целом. В литературе всегда описывается перегрузка, как провоцирующий фактор, но точная причина на сегодняшний день неизвестна.

Эпидемиология
Теносиновит де Кервена является частой причиной боли в запястье у взрослых людей и является вторым по распространенности тендовагинитом, характеризующимся ущемлением сухожилий, после щелкающего пальца (англ. trigger finger). Согласно международной статистики в группу риска по развитию данной патологии входят люди среднего возраста от 30 до 50 лет, при этом наибольшая распространенность отмечается среди женщин (около 80% случаев) [2]. Также стоит отметить, что проблема часто встречается у женщин в послеродовом периоде и вся симптоматика, как правило, развивается на 4-6 неделе с момента родов, на фоне активного ухода за младенцем. Возраст старше 40 лет - еще один значительный фактор риска. Показатель заболеваемости среди данной возрастной группы населения достигает 2,0 на 1000 человека-лет, в то время как в группах скрининга младше 20 лет показатель равен 0,6 на 1000 человека-лет [3]. Возрастной фактор вероятнее всего ассоциирован с возрастными гормональными изменениями и обеднением микроциркуляторного русла.
На сегодняшний день теносиновит де Кервена является одной из самых распространенных патологий опорно-двигательного аппарата верхних конечностей, особенно в век смартфонов, планшетов и портативных устройств.

Этиология и патогенез
Этиология теносиновита де Кервена изучена недостаточно. Раньше причиной развития патологии считались только профессиональные и бытовые перегрузки, связанные с удержанием первого пальца кисти в положении разгибания и отведения [4]. Как правило, чаще патология диагносцируется у музыкантов (особенно специализирующихся на смычковых инструментах); геймеров; поваров; молодых мам (в период ухода за младенцем); людей, занимающихся рукоделием (шитье, работа с кожей, гончарное ремесло, макраме и пр.). В современных исследованиях стали больше рассматриваться гормональные причины, нарушения водного баланса и анатомические особенности запястья (узкий сухожильный канал и гипертрофия костной ткани), которые являются одними из системных факторов предрасположенности к развитию теносиновита любой локализации. Однако, стоит учесть, что доказательства этих этиологических гипотез ограничены и в значительной степени основаны на данных наблюдений [5].

Теносиновит де Кервена влияет на сухожилие короткого разгибателя большого пальца кисти (лат. extensor brevis pollicis), а также сухожилие длинной мышцы отводящей большой палец кисти (лат. abductor longus pollicis) в месте где они проходят через фиброзно-костный туннель первого дорсального отсека сухожилий, который образован шиловидным отростком лучевой кости и удерживателем сухожилий мышц-разгибателей кисти. Таким образом связка-удерживатель прижимает сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы отводящей большой палец кисти к костной основе шиловидного отростка лучевой кости. При возникновении утолщения указанных сухожилий или их синовиальных оболочек уменьшается просвет фиброзно-костного туннеля, резкие и повторяющиеся движения приводят к избыточному трению мягкотканных образований о костную основу, что в свою очередь вызывает местное воспаление и локальный отек, который усугубляет изначальный стенозирующий и болевой эффект. При микроскопическом исследовании в оболочке сухожилия выявляются воспалительные клетки, особенно на начальных стадиях заболевания. Тем не менее, оценка гистологических препаратов у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу данного заболевания, не демонстрирует какого-либо выраженного воспаления сухожилий, скорее отражает изменения по типу миксоидной (мукоидной) дегенерации - дезорганизованный коллаген и увеличение межклеточного матрикса [6].
Примерно у 10% пациентов обнаруживаются анатомические особенности в виде межсухожильных перегородок между сухожилием короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы отводящей большой палец кисти. Отсутствие данных образований является благоприятным фактором для полного выздоровления на фоне консервативной терапии. При наличие перегородок возрастает риск необходимости оперативного лечения.

Диагностика
Диагностика теносиновита де Кервена базируется на клинической картине и симптомокомплексе конкретного пациента, при этом функциональное тестирование кисти является одним из важнейших критериев для установки диагноза. В свою очередь инструментальные методы исследования используются чаще для дифференциальной диагностики, а не для установки диагноза, так как имеют низкую специфичность для конкретной патологии. В качестве функциональной оценки кисти и запястья используется ряд тестов:
1. Тест Финкельштейна. Назван в честь Гарри Финкельштейна, американского хирурга, который впервые описал его в 1930 году. Это клинический тест, используемый для оценки наличия теносиновита де Кервена у людей с болью в запястье. Методика выполнения: исследователь обхватывает одной кистью первый палец кисти испытуемого, а второй рукой дистальную треть предплечья испытуемого и путем тракции за палец отклоняет кисть в локтевую сторону (в сторону пятого пальца кисти). Если возникает резкая боль у основания первого пальца и/или в области запястья с лучевой стороны, тест считается положительным.

2. Тест Эйхгофа. Часто ошибочно называют тестом Финкельштейна и также используется для диагностики заболевания. Методика выполнения: испытуемому предлагается обхватить первый палец кисти другими пальцами (со второго по пятый палец), исследователь обхватывает одной рукой кисть испытуемого (при этом стараясь заблокировать своей ладонью первый палец испытуемого, чтобы во время маневра повысить его иммобилизацию), а второй рукой дистальную треть предплечья испытуемого и выполняет отклонение кисти в локтевую сторону (в сторону пятого пальца кисти). Если возникает резкая боль у основания первого пальца и/или в области запястья с лучевой стороны, тест считается положительным.

3. WHAT тест (тест отведения большого пальца при гиперсгибании запястья). Наиболее специфичный тест для диагностики теносиновита де Кервена, который также используется для динамического контроля на этапах лечения и отражает компрессию сухожилий короткого разгибателя большого пальца кисти и длинной мышцы отводящей большой палец кисти [7]. Методика выполнения: испытуемому предлагается выполнить полное ладонное сгибание в лучезапястном суставе, исследователь одной рукой удерживает положение кисти испытуемого, указательным пальцем второй руки исследователь крючковым захватом удерживает первый палец испытуемого и просит выполнить испытуемого полное разгибание первого пальца против удерживающей силы крючкового захвата. Если возникает резкая боль у основания первого пальца и/или в области запястья с лучевой стороны, а также наблюдается невозможность выполнить движение с минимальным сопротивлением, тест считается положительным.

Функциональное тестирование кисти при болевом синдроме запястья является "золотым" стандартом диагностики патологии. Назначение инструментальных методов обследования, как правило, необходимо для исключения других патологий и используется при отягощенном анамнезе или указании на травму конечности, а также на различных этапах лечения, особенно при отсутствии положительной динамики на фоне консервативной терапии.
Рентгенологические методы обследования, такие как рентгенография или мультиспиральная компьютерная томография костно-суставной системы, могут назначаться для исключения переломов первой пястной кости или костей запястья, остеомиелита, артроза мелких суставов на уровне запястья и прочих проблем [8]. Характерные изменения при теносиновите де Кервена, которые могут обнаруживаться на исследовании, но не являющиеся специфичными: очаговые или диффузные изменения в области шиловидного отростка лучевой кости или периостальная реакция той же локализации.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей запястья и кисти одно из самых распространенных инструментальных обследований, назначаемых при теносиновите де Кервена и, зачастую, имеющее диагностически значимый результат. По результатам обследования могут обнаруживаться:

• Отечные или утолщенные сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы отводящей большой палец кисти на уровне шиловидного отростка лучевой кости, при сравнении с контрлатеральной стороной.
• Повышение количества жидкости в первом дорсальном отсеке разгибателей.
• Утолщение клетчатки и сухожильных оболочек первого дорсального отсека разгибаталей.
• Перитендинозный отек (гипоэхогенный признак по типу ореолы).
• Наличие межсухожильных перегородок [9, 10].

Недостатки данного метода исследования существенны и иногда могут не отображать должной диагностической картины:

• Результат исследования сильно зависит от квалификации и опыта врача, проводящего исследование.
• Отсутствие данных о специфике отека и/или скопления жидкости на уровне исследования.
• Возможное наличие артефактов и помех от окружающих тканей.
• Необходимость специального оборудования и расходных материалов. Качество исследования мелких структур зависит от класса аппарата УЗИ.

Также УЗИ-диагностика может быть использована для проведения лечебных мероприятий с целью визуализации места постановки инъекций глюкокортикостероидных препаратов. В ряде исследований говорится, что данная методика в значительной степени улучшает прогноз при консервативном лечение заболевания [11].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) костно-суставной системы полезный и чувствительный метод, особенно, когда результаты УЗИ могут быть неоднозначными. МРТ также помогает оценить наличие отека, скопление жидкости, межсухожильных перегородок и повреждений сухожилий.

Лечение
Консервативная терапия напрямую зависит от степени выраженности болевого синдрома и включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), шинирование, инъекции глюкокортикостероидов, физическую реабилитацию. Под физической реабилитацией в литературе рассматривается комплекс мероприятий, включающих лечебную физическую культуру, массаж, локальную физиотерапию, при этом акцент делается именно на упражнения и разработку пораженной конечности, так как физиотерапия имеет низкую доказательную эффективность в отношении рассматриваемой патологии.
Стандартное лечение при умеренном болевом синдроме заключается в приеме НПВП, шинировании и физической реабилитации [12, 13]. При назначении терапии первично рекомендуется прием мелоксикама в дозе 15 мг один раз в день. В случае неблагоприятной реакции на мелоксикам или его непереносимости, препарат заменяется на целекоксиб 200 мг, который принимается 2 раза в день (каждые 12 часов). Шинирование кисти осуществляется специальными ортезами, позволяющими фиксировать 1 палец кисти в нейтральном положении, а также иммобилизировать запястье данной кисти. Использование гипсовой и полимерной иммобилизации практически не рассматривается, из-за существенного недостатка, при котором отсутствует возможность снятия фиксирующей повязки для проведения физической реабилитации. Шинирование, как правило, назначается на период 4-5 недель с последующим постепенным отказом, в зависимости от остаточных явлений болевого синдрома.
Важным этапом консервативного лечения является физическая реабилитация, которая в ряде исследований показывает лучший результат в долгосрочной перспективе, особенно при сравнении с инъекциями глюкокортикостероидных препаратов. Адекватного результата, при использовании данного метода, можно добиться только при полной заинтересованности пациента и готовности к длительной ежедневной трудотерапии (6-8 недель). Ниже представлены некоторые упражнения, используемые при теносиновите де Кервена:

• Подъемы большого пальца: положите руку на плоскую поверхность ладонью вверх. Положите кончик большого пальца к основанию четвертого пальца. Поднимите большой палец от ладони так, чтобы он был перпендикулярен поверхности, на которой расположена кисть. Вы почувствуете натяжение на тыльной стороне большого пальца и на ладони. Держите большой палец выпрямленным примерно 5-6 секунд и отпустите обратно. Повторите 8-12 раз.
• Растяжка противопоставленных пальцев: положите руку на плоскую поверхность ладонью вверх. Поднимите большой палец и мизинец вверх. Аккуратно прижмите кончики большого пальца и мизинца друг к другу. Вы почувствуете натяжение у основания большого пальца. Задержитесь в этом положении на 5-6 секунд. Отпустите и повторите 10 раз.
• Пассивное сгибание большого пальца: держите руку перед собой, как будто вы собираетесь пожать кому-то руку. Руку можно положить на стол для большей поддержки. Пальцами другой руки (со второго по пятый) согните большой палец вниз у его основания, где он соединяется с ладонью. Вы почувствуете натяжение у основания большого пальца с внутренней стороны запястья. Удерживайте не менее 15–30 секунд. Повторите 5-10 раз.
• Пассивное сгибание запястья: вытяните руку ладонью вверх. Другой рукой осторожно согните кисть в лучезапястном суставе, пока не почувствуете натяжение по задней (тыльной) поверхности предплечья. Удерживайте не менее 15–30 секунд. Повторите 2-4 раза.
• Растяжка Финкельштейна: Вытяните руку перед собой, как будто вы собираетесь пожать кому-то руку. Согните большой палец. Другой рукой осторожно обхватите согнутый большой палец и аккуратно потяните вниз (в сторону пятого пальца кисти). Вы почувствуете натяжение у основания большого пальца. Удерживайте не менее 15–30 секунд. Повторите 2-4 раза.

При выраженном болевом синдроме, а также при отсутствии динамики на фоне стандартной терапии назначаются инъекции глюкокортикостероидов [12]. Для проведения процедуры используется раствор 1% лидокаина 1 мл (или аналога) и 1 мл бетаметазона, которые вводятся в область основания большого пальца вдоль сухожилий первого дорсального отсека разгибателей. Проведение процедуры под УЗИ-контролем позволяет достигнуть лучших результатов с меньшим числом возможных осложнений [14]. Развитие быстрого эффекта от данной методики не является конечным результатом лечения, так как однократное проведение блокады, без базовых методов лечения, часто приводит к рецидивам в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Сочетание инъекций глюкокортикостероидов с последующим шинированием кисти приводит к лучшему результату в долгосрочной перспективе [15]. В свою очередь физическая реабилитация также рекомендуется после купирования выраженной болевой симптоматики.
Хирургической лечение показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при учете 2х и более проведенных инъекций глюкокортикостероидов, или наличия межсухожильных перегородок между сухожилием короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы отводящей большой палец кисти, выявленных по результатам УЗИ или МРТ диагностики.

Заключение и выводы
Теносиновит де Кервена является одной из наиболее распространенных проблем кисти, связанных с болевым синдромом, особенно на фоне специфической трудовой деятельности. Диагностика патологии опирается прежде всего на клиническую картину и функциональное тестирование кисти, при этом предпочтительна методика WHAT тестирования. При необходимости инструментального обследования стоит назначать УЗИ мягких тканей запястья (с высокой разрешающей способностью УЗ-аппарата), так как метод является наиболее информативных среди прочих. Поэтапное консервативное лечение зачастую позволяет добиться полного излечения пациента, однако сопряжено с длительным восстановительным периодом. Тем не менее, на сегодняшний день этиология теносиновита изучена недостаточно и является стимулирующим фактором для дальнейших научных исследований в данной области.

Литература и ресурсы:

1. De Quervain F. Über eine Form von chronischer Tendovaginitis. Correspondenz-Blatt für Schweizer Aerzte, Basel; 1895; 389-394
2. Anderson BC. Office Orthopedics for Primary Care: Diagnosis and Treatment. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999
3. Wolf JM, Sturdivant RX, Owens BD. Incidence of de Quervain's tenosynovitis in a young, active population. The Journal of Hand Surgery. 2009; 112
4. Stahl S, Vida D, Meisner C, Stahl AS, Schaller HE, Held M. Work related etiology of de Quervain's tenosynovitis: A case-control study with prospe tively collected data. BMC Musculoskeletal Disorders. 2015; 126
5. Stahl S, Vida D, Meisner C, Lotter O, Rothenberger J, Schaller HE, et al. Systematic review and meta-analysis on the work-related cause of de Quervain tenosynovitis: A critical appraisal of its recognition as an occupational disease. Plastic and Reconstructive Surgery. 2013; 1479-1491
6. Clarke MT, Lyall HA, Grant JW, Matthewson MH. The histopathology of de Quervain's disease. The Journal of Hand Surgery: British and European.1998; 732
7. Goubau JF, Goubau L, Van Tongel A, Van Hoonacker P, Kerckhove D, Berghs B. The wrist hyperflexion and abduction of the thumb (WHAT) test: A more specific and sensitive test to diagnose de Quervain tenosynovitis than the Eichhoff’s test. The Journal of Hand Surgery, European Volume. 2014; 286-292. DOI: 10.1177/1753193412475043. Epub 2013 Jan 22
8. Lungu E, Dixon A, et al. De Quervain tenosynovitis. Radiopaedia. Available from: https://radiopaedia.org/articles/de-quervain-tenosynovitis [Accessed: September 2018
9. Turkay R, Inci E, Aydeniz B, Vural M. Shear wave elastography findings of de Quervain tenosynovitis. European Journal of Radiology. 2017; 192-196
10. Lee KH, Kang CN, Lee BG, Jung WS, Kim DY, Lee CH. Ultrasonographic evaluation of the first extensor compartment of the wrist in de Quervain's disease. Journal of Orthopaedic Science. 2014; 49-54
11. De Keating-Hart E, Touchais S, Kerjean Y, Ardouin L, Le Goff B. Presence of an intracompartmental septum detected by ultrasound is associated with the failure of ultrasound-guided steroid injection in de Quervain's syndrome. The Journal of Hand Surgery, European Volume. 2016; 212-219
12. Ilyas A, Ast M, Schaffer A, Thoder J (2007) de Quervain tenosynovitis of the Wrist. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 15(12): 757-764.
13. Courtney Dawson, Chaitanya S Mudgal (2010) Staged Description of the Finkelstein Test. The Journal of Hand Surgery 35(9): 1513-1515.
14. Lapègue F, André A, Pasquier Bernachot E, Akakpo EJ, Laumonerie P, Chiavassa-Gandois H, et al. US-guided percutaneous release of the first extensor tendon compartment using a 21-gauge needle in de Quervain’s disease: A prospective study of 35
15. Huisstede BM, Gladdines S, Randsdorp MS, Koes BW. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren disease, and De Quervain disease: A systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2018; 1635-1649