Травматология, ортопедия и реабилитация

Правило «3 ударов» при гемартрозе

Введение

Гемартроз (скопление крови в суставе) после травмы колена — критический симптом, требующий системного подхода. Согласно метаанализу Cochrane Database (2021), в 85–90% случаев он связан с тремя патологиями:
  1. Разрыв передней крестообразной связки (ПКС),
  2. Переломы надколенника или мыщелков бедренной/большеберцовой кости,
  3. Повреждение мениска с дислокацией фрагмента (Boks et al., Radiology, 2023).
Правило «3 ударов» — алгоритм, разработанный для быстрой приоритизации диагностики. Разберем его с опорой на клинические рекомендации ESSKA и AAOS.

Три основные причины гемартроза: Клинические маркеры и диагностика

1. Разрыв ПКС

Механизм травмы: Ротация + вальгусное отклонение (например, резкий поворот на фиксированной стопе в футболе).
Симптомы:
  • Ощущение «выскакивания» сустава в момент травмы,
  • Положительные тесты Лахмана и переднего «выдвижного ящика» (чувствительность 85–94%),
  • Нестабильность при ходьбе (симптом «провала»).
Диагностика:
  • МРТ (чувствительность 95%, специфичность 92%) — золотой стандарт (ESSKA, 2022),
  • УЗИ — менее информативно, но может выявить сопутствующие повреждения.

2. Переломы надколенника или мыщелков

Механизм: Прямой удар (падение на колено, ДТП) или осевая нагрузка с ротацией.
Симптомы:
  • Резкая боль при пальпации костных выступов,
  • Деформация сустава,
  • Крепитация при движении.
Диагностика:
  • Рентген в 2 проекциях — выявляет 90% переломов (AAOS Guidelines, 2023),
  • КТ — показана при подозрении на вколоченные переломы мыщелков.

3. Повреждение мениска с дислокацией

Механизм: Ротация + осевая нагрузка (например, приседание с поворотом).
Симптомы:
  • Блокада сустава (невозможность полного разгибания),
  • Щелчки при движениях,
  • Локализованная боль вдоль суставной щели.
Диагностика:
  • Тест МакМюррея (чувствительность 70%, специфичность 80%),
  • МРТ — точность 92% для менисков (ESSKA, 2022).

Алгоритм диагностики: Правило «3 ударов»

Шаг 1. Анамнез и физикальный осмотр

Ключевые вопросы:
  • «Был ли щелчок в момент травмы?» → подозрение на ПКС.
  • «Можете ли вы опереться на ногу?» → при переломах опора невозможна.
  • «Возникала ли блокада сустава?» → признак мениска.
Осмотр:
  1. Пальпация костных ориентиров (надколенник, мыщелки).
  2. Тест Лахмана → оценка ПКС.
  3. Проверка амплитуды движений → блокада указывает на мениск.

Шаг 2. Инструментальные методы

Первичный метод:
  • Рентген — исключает переломы (приоритет №1 по рекомендациям AAOS).
Вторичные методы:
  • МРТ — проводится при отрицательном рентгене и сохранении симптомов.
  • Артроцентез (пункция сустава):
  • Кровь с жировыми каплями → перелом,
  • Чистая кровь → повреждение связок/мениска.

Клинический пример

Пациент 32 лет после игры в баскетбол: гемартроз, боль, нестабильность. Рентген переломов не выявил. Тест Лахмана положительный. МРТ подтвердила разрыв ПКС и повреждение медиального мениска. Проведена артроскопия с пластикой ПКС и резекцией мениска. Реабилитация по протоколу FIFA Medical Network.

Редкие причины гемартроза

Если три основные причины исключены, исключите:
  1. Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) — 5–7% случаев (Fanelli et al., AJSM, 2020).
  2. Повреждение суставного хряща — выявляется при артроскопии.
  3. Нарушения свертываемости (гемофилия, антикоагулянты) — требует коагулограммы.

Практические рекомендации

1. При остром гемартрозе:
  • Выполните рентген до пункции сустава — кровь может маскировать перелом (NICE Guidelines, 2022).
2. Если пациент не может разогнуть колено:
  • Немедленная МРТ для исключения ущемленного мениска.
3. У пожилых пациентов:
  • Даже при минимальной травме исключите перелом мыщелков (остеопороз → риск вколоченных переломов).

Выводы

  1. Правило «3 ударов» — основано на данных исследований (Cochrane, ESSKA) и применимо в 85–90% случаев.
  2. Рентген — первый этап: Исключите переломы до дальнейшей диагностики.
  3. МРТ обязательна при невыясненной причине гемартроза (уровень доказательности Ia).
«Гемартроз после травмы — это “красный флаг”. Даже при отсутствии перелома на рентгене не пропускайте МРТ. У 30% пациентов с разрывом ПКС есть сопутствующие повреждения менисков» (Dr. Lars Engebretsen, ESSKA Congress, 2023).
2025-03-27 10:20 Диагностика